Oxigenoterapia na Covid-19

No nosso organismo, a manutenção da oxigenação corporal é função crucial do sistema cardiorrespiratório, que ajusta a oferta de oxigênio (O2) à demanda metabólica. Dessa forma, muito resumidamente, o O2 é captado do ar ambiente, transportado para o sangue através dos alvéolos, onde se ligam às hemoglobinas, sendo posteriormente levado a todos os tecidos.

Uma alteração em qualquer parte deste processo poderá acarretar em uma oxigenação inadequada. Existem doenças que alteram a oxigenação tanto de forma crônica e progressiva, quanto de forma aguda, podendo ser temporária (apenas durante sua duração) ou não (quando envolver sequelas).

É possível avaliarmos a oxigenação de 2 formas:

  • Gasometria arterial: avaliamos a saturação arterial de oxigênio (SaO2 - concentração de oxigênio no sangue), através da coleta e análise do sangue arterial.
  • Oximetria de pulso: um método não invasivo, mensurando, por um feixe de luz, a saturação periférica de oxigênio (SpO2), por meio de um pequeno aparelho acoplado ao dedo.

 

Em situações em que essa oxigenação está deficiente é possível administrar ao paciente oxigênio suplementar (oxigenoterapia) a fim de manter a oxigenação tecidual do organismo.

A oxigenoterapia portanto, visa corrigir a hipoxemia (baixa concentração de oxigênio no sangue) e consequentemente diminuir o trabalho cardiorrespiratório.

Quando falamos de COVID-19 uma preocupação extra é essencial. Sabemos que muitas pessoas serão assintomáticas, entretanto há indivíduos que apresentam uma degradação do sistema respiratório e da hemoglobina, dificultando tanto a respiração, quanto o transporte do oxigênio captado.

Apesar de se considerar uma SpO2 normal níveis superiores a 90%, sabe-se que a piora repentina do quadro respiratório é uma característica da COVID-19, podendo, portanto, em alguns casos, ser indicada oxigenoterapia para níveis de SpO2 abaixo de 95% para pacientes previamente saudáveis, sem doenças respiratórias crônicas.

A oxigenoterapia se mostra uma importante ferramenta aos pacientes com hipoxemia, a fim de estabilizar a SpO2 entre 90 e 96%. Estima-se que cerca de 41% dos pacientes podem necessitar de hospitalização e cerca de 70% desse grupo (forma grave da doença), podem necessitar de oxigênio suplementar. Vale lembrar que a hiperóxia (valores elevados de SpO2 – 98 a 100%) também é muito prejudicial ao nosso organismo, além de elevar os custos desnecessários com o sistema de saúde.

Atualmente temos visto 3 grandes fases da oxigenoterapia na COVID-19.

  • Fase 1: com o indivíduo ainda em casa, já mostrando quadro de hipoxemia visto por oxímetro de pulso. Alguns pacientes apresentam hipoxemia sem nenhum outro sinal de insuficiência respiratória, o que chamamos de “hipoxemia silenciosa” (saiba mais clicando aqui). A indicação de oxigenoterapia nesta primeira fase visa uma SpO2 alvo máximo de 96%. A administração de oxigênio suplementar pode ocorrer com SpO2 abaixo de 95% para pacientes que apresentam algum sinal de insuficiência respiratória (uso de musculatura acessória ou frequência respiratória acima de 24irpm) ou SpO2 ≥90% como alvo para pacientes estáveis. Casos em que a SpO2 esteja abaixo de 90% há forte recomendação para oxigenoterapia com SpO2 alvo de 94%. É importante lembrar que uma SpO2 normal nem sempre reflete a estabilidade do quadro clínico, uma vez que a taquipneia (frequência respiratória alta) e uso de musculatura acessória podem suprir momentaneamente essa hipoxemia. Nesta fase uma avaliação constante pela equipe multidisciplinar se faz necessária, uma vez que, a progressão da insuficiência respiratória pode ocorrer de forma rápida necessitando de hospitalização. A administração de O2 deve ser feita através de cateter nasal de O2, sem umidificação, a fim de minimizar a dispersão de aerossóis no ambiente. VNI (ventilação não invasiva), deve ter sua necessidade avaliada pelo fisioterapeuta respiratório a fim de não se postergar a internação do paciente, minimizando a morbimortalidade. A VNI deve ser administrada em máscara orofacial ou facial total não ventilada, com filtro HME ou filtro de barreira (A/B) e válvula exalatória posterior ao filtro, lembrando do bom acoplamento da máscara à face evitando dispersão de aerossóis.

 

  • Fase 2: caso o paciente não atinja a SpO2 alvo ou ocorra um aumento no trabalho respiratório na primeira fase, outras formas de oxigenoterapia devem ser recomendas, como máscara com reservatório não reinalante, com fluxos entre 10 e 15L/min. Nesta fase o paciente já estará em cuidados de uma equipe especializada dentro do ambiente hospitalar. Uma avaliação para iniciar ou continuar com a VNI ou CNAF (cânula nasal de alto fluxo) com oxigenoterapia e posição prona podem ser recomendados. Caso haja aumento do trabalho respiratório ou o paciente não esteja atingindo a SpO2 mínima de 90% a IOT (intubação orotraqueal) deve ser avaliada e iniciada a VM (ventilação mecânica invasiva). A IOT precoce vem sendo usada no mundo todo a fim de minimizar a mortalidade já comprovada para estes casos. A partir da extubação do paciente, um caminho reverso pode ser indicado, como uso de CNAF ou VNI, para posteriormente avaliar condições de alta hospitalar com ou sem suporte de oxigênio.

 

  • Fase 3: alguns pacientes não passam pela fase 3, tendo alta hospitalar em ar ambiente, entretanto a maioria que esteve em estado grave pode não ter o mesmo desfecho. Temos observado um aumento importante de pacientes com alta hospitalar pós-COVID-19 em oxigenoterapia domiciliar. Alguns pacientes continuam o uso de O2 em casa acompanhado por uma equipe de home care, onde o fisioterapeuta irá atuar na reabilitação pulmonar e neuromotora do indivíduo, bem como o desmame deste oxigênio, quando se fizer possível. Pacientes com doenças respiratórias crônicas possuem uma tendência de maior degradação do sistema respiratório necessitando por muitas vezes, um aumento da dosagem de O2 em comparação ao período pré-COVID-19. Ainda não se sabe se as sequelas pulmonares serão permanentes, mas pode-se observar alguns pacientes com uso temporário de O2.

 

Com o aumento da curva após o período das festas de final de ano, o número e pacientes que evoluem com insuficiência respiratória aguda necessitando de hospitalização também aumentou.

É fundamental que o fisioterapeuta respiratório esteja apto a avaliar corretamente estas situações tanto intra hospitalar, quanto pelo home care e clínicas especializadas em oxigenoterapia para gerenciar, de maneira eficiente, a oferta de oxigênio aos pacientes, além de estarem atentos ao uso correto de EPIs, tomando medidas a fim de evitar a disseminação do vírus.

Quando falamos de oxigenoterapia domiciliar, não podemos deixar de lado os equipamentos que fazem com que esta modalidade seja possível. Existem os cilindros de oxigênio que são usados tanto em casa (tamanhos maiores) como para transporte na desospitalização e reabilitação (tamanho menor acoplado a um carrinho). Ainda no domicílio, usamos constantemente os concentradores de oxigênio estacionários (com ótimo custo-benefício), além de existirem também os concentradores de oxigênio portáteis que também permitem a desospitalização e saídas para consultas, reabilitação e lazer.

A alguns meses o Brasil recebeu autorização da Anvisa para uso de uma nova ferramenta terapêutica, que é a terapia de alto fluxo DOMICILIAR (myAIRVO™2 da empresa Fisher & Paykel). Este equipamento também pode ser acoplado a um concentrador ou cilindro de oxigênio aumentando as opções de oxigenoterapia em casa. O equipamento pode ofertar até 60L/min de gás na via aérea se mostrando talvez uma alternativa para evitar a internação.

Ainda não há comprovação se o uso deste dispositivo evitaria uma internação hospitalar e consequentemente o colapso do serviço de saúde, mas vêm se mostrando uma alternativa interessante para o controle da insuficiência respiratória, diminuindo o trabalho respiratório e melhorando a oxigenação em pacientes hipoxêmicos.

Na fase 3, onde há casos com maior deterioração pulmonar e neuromotora, a terapia de alto fluxo domiciliar também pode ser pensada como uma alternativa, tanto para uma desospitalização precoce, como para aumentar a resistência aos exercícios de reabilitação, tão importantes nesta fase, além de poder diminuir a dependência de concentrações maiores de oxigênio através da oferta de fluxos maiores.

A oxigenoterapia de forma domiciliar existe para melhorar o quadro clínico de diversas patologias agudas e crônicas, além de promover aumento da qualidade de vida dos pacientes que dependem dela.

Pacientes com doenças respiratórias crônicas devem ter atenção especial em qualquer fase da oxigenoterapia, pois possuem uma sensibilidade maior quando em contato com patógenos. A administração de O2 para estes pacientes deve ser rigorosamente controlada a fim de não promover nem hipóxia e nem hiperóxia. A equipe médica e fisioterapêutica nestes indivíduos possui uma responsabilidade redobrada. Estes pacientes sejam talvez, o grupo com maior indicação de alta hospitalar com CNAF domiciliar (myAIRVO™2) e O2 suplementar.

A Physical Care é uma empresa especializada em distúrbios respiratórios através de equipamentos e dispositivos de oxigenoterapia e ventilação não invasiva/invasiva domiciliar. Possuímos uma equipe de fisioterapeutas especialistas que podem auxiliar na correta indicação e manuseio de equipamentos para oxigenoterapia domiciliar. Conte conosco.