A forma mais conservadora de tratamento das apneias do sono e da hipoventilação da obesidade é também a mais bem aceita pelos pacientes. É ainda, considerada a forma mais eficiente de tratamento.
Consiste do uso de pressão positiva aplicada as vias aéreas superiores durante o sono, através de máscara nasal ou facial.
Atualmente existem diferentes modos de aplicação da pressão positiva nas vias aéreas:
- O modo clássico aplicado à maioria dos pacientes utiliza pressão positiva contínua por meio de dispositivo apropriado chamado aparelho de CPAP (Continuous Positive Airway Pressure);
- Outro modo, geralmente aplicado aos pacientes obesos hipercapneicos, utiliza pressão positiva em dois níveis, inspiratório e expiratório, por meio de aparelho de BiPAP (Bi-level Positive Airway Pressure);
- Por fim, aparelho com ajuste automático dos níveis de pressão positiva denominado de Auto-CPAP constitui uma variante do método clássico ficando reservado a situações mais específicas.
Representação esquemática do aparelho de CPAP. O aparelho funciona com a acoplagem de acessórios indispensáveis ao funcionamento do sistema, a saber:
- máscara nasal (ou facial, em casos especiais);
- tubo flexível para conexão da máscara ao aparelho;
- aparelho de CPAP.
O que é o CPAP e como age sobre as vias aéreas?
O aparelho de CPAP foi primariamente concebido para tratamento dos distúrbios respiratórios do sono, pelo pneumologista australiano C. E. Sullivan no início da década de 1980. Atua dentro de uma escala de pressão que vai de 0 a 20 cmH²O. Ao longo dos anos subseqüentes, sua eficácia vem sendo observada no auxílio a resolução de diversos outros problemas respiratórios em adultos e crianças.
O CPAP possui um mecanismo intrínseco que lhe permite aspirar ar do meio ambiente, filtrá-lo e enviá-lo ao paciente através de tubo flexível. O ar penetra nas vias aéreas, através de máscara nasal, sob pressão fixa, pré-estabelecida para cada paciente.
A pressão eficaz situa-se geralmente na faixa de 5 a 13 cmH²O. O ar sob pressão penetrando nas vias aéreas impede o colapso das paredes musculares faringeanas, evitando a ocorrência das apnéias, hipopnéias e de respiração com esforço aumentado produzindo despertares.
O aparelho impede também a vibração de outras estruturas moles da faringe, evitando o ronco. O efeito do CPAP sobre as vias aéreas superiores pode ser representado pelo clássico esquema.
A figura A representa a distribuição da pressão negativa que se desenvolve nas vias aéreas no início da inspiração espontânea. Nos distúrbios respiratórios do sono, a resistência anormalmente alta das vias aéreas superiores retarda a passagem do ar através destas vias, retardando a anulação da pressão negativa.
Como estabelecer a pressão ideal a ser empregada no CPAP?
O paciente com distúrbio respiratório do sono, candidato ao uso de CPAP é submetido a uma segunda polissonografia, acrescentando-se o aparelho ao circuito de registro das mesmas variáveis utilizado para obtenção do diagnóstico.
O tempo necessário para o acerto da pressão é variável. Idealmente, a pressão é determinada durante estudo de noite inteira, com o tempo total de sono superior a 180 minutos. Pacientes com quadros graves e sonolência diurna marcante podem ser submetidos ao protocolo chamado “split-night”, no qual a primeira metade da noite é destinada ao diagnóstico, enquanto a titulação da pressão é realizada na segunda metade.
O ajuste da pressão busca abolir todos os eventos respiratórios anormais (apneias, hipopnéias, despertares por esforço respiratório aumentado, limitações ao fluxo aéreo, roncos e dessaturação da hemoglobina).
Durante a titulação deve ocorrer registro de sono REM, pois nessa fase predominam os eventos respiratórios obstrutivos, estando o paciente em decúbito dorsal, posição facilitadora dos distúrbios.
Os pacientes que manifestam persistência de sintomas como, sono não restaurador e sonolência diurna excessiva, apesar do uso correto do aparelho, devem ser reavaliados com estudo polissonográfico.
Adeptação ao CPAP
A adaptação do paciente ao aparelho de CPAP constitui, na maioria das vezes, sua única possibilidade de tratamento não-invasivo (não-cirúrgico). O uso de CPAP é considerado o tratamento “padrão-ouro” para apneia do sono por vários aspectos entre eles, o de ser não-invasivo.
Em média os usuários utilizam o aparelho por 4,5 a 5 horas/noite. Em cada lado da faixa de adesão ao tratamento estão os usuários regulares e os irregulares sendo que, os primeiros constituem 60% do total e consistem de pacientes que usam o aparelho quase todas as noites por 6 horas ou mais; os demais são usuários irregulares com todo tipo de variação no tempo de uso por semana. Adesão ao CPAP significa usá-lo por 6 horas/noite, 6-7 dias/semana.
Os pacientes com distúrbios graves são os que melhor aderem ao tratamento. Neles, o tratamento com CPAP produz verdadeira e benéfica mudança de vida, graças à considerável melhora dos sintomas relacionados a hipersonolência diurna. Isso favorece uma motivação para o uso regular do aparelho, durante todo o período de sono de todos os dias da semana. Infelizmente, essa ótima adesão não ocorre em todos os pacientes graves.
A disposição do paciente, para aceitar o aparelho, reduz muito os casos de falha do tratamento e nesse sentido a correta orientação ao paciente quanto às dificuldades e benefícios inerentes ao tratamento é fundamental.
Grande parte dos pacientes com apneias do sono de grau moderado, e pequena parte daqueles com distúrbio leve, desde que sintomáticos, também apresentam boa adesão. Os sintomas mais capazes de promover disposição para aderir ao tratamento são: hipersonolência diurna, ou a presença de doença cardiovascular conscientizando o paciente da necessidade do tratamento.
Atitudes recomendadas para facilitar a adesão
É possível promover ou melhorar a aceitação do CPAP por meio das seguintes providências:
- identificando e corrigindo fatores mecânicos removíveis, localizados no nariz ou na faringe;
- evitando o ressecamento das vias aéreas por meio de umidificação do ar inspirado e garantido o fechamento da boca durante o sono;
- promovendo o tratamento de infecções dos seios da face;
- corrigindo falhas de ajuste da máscara ao rosto, de modo a evitar vazamentos de ar nos olhos, reação cutânea traumática, deslocamento da máscara com os movimentos corporais no sono;
- reavaliando a pressão nos casos de dificuldade de expiração;
- disponibilizando acesso a consultas especializadas durante as primeiras semanas de tratamento para identificar e corrigir dificuldades de adesão.
Quais os resultados esperados do tratamento com CPAP?
Levando-se em conta que o papel do CPAP é reverter a oclusão e manter a permeabilidade das vias aéreas no sono, fica fácil perceber a extensão do benefício proporcionado à saúde dos usuários dessa forma de tratamento. O benefício mais imediato ocorre sobre o estado de sonolência diurna. Este é um sintoma comum e debilitante que está presente na maioria dos casos triados para investigação de distúrbio respiratório do sono.
Mas o benefício decorrente da supressão das apneias do sono que se obtém com o CPAP, vai além da restauração da continuidade, da quantidade e da distribuição dos estágios do sono: é garantia de oxigenação normal para os tecidos e órgãos e normalização da produção de catecolaminas.
Esses fatores asseguram no mínimo, a parada da progressão de diversos outros mecanismos de ordem neural, humoral, metabólico, trombótico e inflamatório de produção de doenças, incluindo a hipertensão arterial sistêmica que se desenvolve em 30% dos pacientes com síndrome das apneias obstrutivas do sono.
